Astma

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Astma is een diffuse luchtwegontsteking veroorzaakt door een verscheidenheid aan triggerende stimuli, die resulteren in gedeeltelijke of volledige reversiebele bronchoconstrictie. De symptomen en signalen omvatten dyspnoe, chest tightness, en piepende ademhaling. De diagnose wordt gebaseerd op geschiedenis, lichamelijk onderzoek, en pulmonair functie-onderzoek. De behandeling omvat het beheersen van triggerende factoren en medicijntherapie, meestal met geïnhaleerde β-agonisten en geïnhaleerde corticosteroïden. De prognose is goed met behandeling.

 

Epidemiologie

De prevalentie van astma lijkt constant te zijn toegenomen sinds de jaren ’70, en astma treft nu een geschatte 4 tot 7% van de mensen wereldwijd. Ongeveer 12 tot 17 miljoen mensen in de VS hebben astma; van 1982 tot 1992 nam de prevalentie toe van 34.7 tot 49.4 per 1000. De prevalentie is hoger voor mensen < 18 jaar (6.1%) dan voor mensen tussen de 18 en 64 jaar (4.1%), en het is hoger bij mannen vóór de puberteit en bij vrouwen na de puberteit. Het is ook hoger in stedelijke populaties, bij zwarten, en bij sommige Spaanse bevolkingsgroepen. De mortaliteit van astma is ook toegenomen, en jaarlijks overlijden er in de VS ongeveer 5000 mensen aan astma. Het sterftecijfer is voor zwarten ongeveer 5 keer hoger dan voor blanken. Astma is de hoofdoorzaak voor ziekenhuisopname van kinderen is de nummer 1 oorzaak voor ziekteverzuim op de lagere school. In 2002, waren de totale kosten voor astmazorg 14 biljoen dollar.

 

Oorzaken

De ontwikkeling van astma is multifactorieel en is afhankelijk van interacties tussen 1) meervoudige susceptibiliteitsgenen en 2) omgevingsfactoren.

1. Men denkt dat susceptibiliteitsgenen die voor T-helper-2-cellen (TH2) en hun cytokinen (IL-4, -5, -9, en -13) omvatten, en het recent geïdentificeerde ADAM33-gen, welke de gladde spieren van de luchtweg en fibroblastenproliferatie kan stimuleren of de cytokineproductie kan reguleren.
2. Bewijs inpliceert duidelijk huishoudelijke- (huisstofmijt, kakkerlak, huisdier) en andere omgevingsallergenen (pollen) in de ziekteontwikkeling bij oudere kinderen en volwassenen. Endotoxineninfectie of –blootstelling vroeg in het leven kan tolerantie induceren en kan mogelijk protectief zijn. Luchtverontreiniging is niet definitief gekoppeld aan ontwikkeling van de ziekte, hoewel het exacerbaties kan triggeren. Diëten met weinig vitamine C en E en weinig ω–3 vetzuren zijn gekoppeld aan astma, net als obesitas. Astma is ook gekoppeld aan perinatale factoren, zoals een lage maternale leeftijd, slechte maternale voeding, prematuriteit, laag geboortegewicht, en een gebrek aan borstvoeding. De rol van blootstelling aan sigarettenrook in de kindertijd is controversieel; sommige onderzoeken vinden een bijdragend effect, andere een protectief effect. Indoor blootstellingen aan een stikstofoxiden en vluchtige organische stoffen zijn betrokken bij de ontwikkeling van het ‘reactive airways dysfunction syndrome’ (RADS), een syndroom van persistente reversibele luchtwegobstructie bij mensen zonder geschiedenis van astma. Of RADS gescheiden is van astma, of een vorm van beroepsastma is, is controversieel, maar de twee omstandigheden hebben veel overeenkomsten (bijv. piepende ademhaling, dyspnoe, hoesten) en reageren op corticosteroïden.

 

Pathofysiologie

Genetische- en omgevingscomponenten kunnen interacteren door het bepalen van de balans tussen T-helper 1 (TH1) en TH2-cel cellijnen. Deskundigen denken dat kinderen worden geboren met een dispositie voor pro-allergene en pro-inflammatoire TH2-immuunresponsen, gekenmerkt door groei en activatie van eosinofielen en IgE-productie, maar dat blootstelling aan bacteriële en virale infecties en endotoxinen in de vroege kindertijd zorgt dat het lichaam verschuift naar TH1-responsen, wat TH2-cellen onderdrukkt en tolerantie induceert. Trends in ontwikkelde landen richting kleinere families met minder kinderen, schoner binnenmilieu, en vroeg gebruik van vaccinaties en antibiotica, kan kinderen onthouden van deze TH2-onderdrukkende, tolerantie-inducerende blootstellingen en kunnen gedeeltelijk de voortdurende stijging van de prevalentie van astma in ontwikkelde landen verklaren (de hygiëne-hypothese).

Bij mensen met astma, vormen deze TH2-cellen en andere celtypen—met name eosinofielen en mestcellen, maar ook andere CD4+-subtypen en neutrofielen—een uitgebreid ontstekingsinfiltraat in het epitheel en gladde spieren van de luchtweg, leidend tot desquamatie, subepitheliale fibrose, en hypertrofie van de gladde spieren. Hypertrofie van de gladde spieren vernauwt de luchweg en verhoogt de reactiviteit op allergenen, infecties, irriterende stoffen, parasympathische stimulatie (wat afgifte van pro-inflammatoire neuropeptiden, zoals substantie P, neurokinine A, en calcitonine gengerelateerde peptide veroorzaakt), en andere bronchoconstrictieve triggers. Additionele bijdragers aan hyperreactiviteit van de luchtweg omvatten verlies van inhibitoren van bronchoconstrictie (epithelium-derived relaxing factor, prostaglandine E2) en andere substanties die endogene bronchoconstrictoren (endopeptidasen) metaboliseren als een gevolg van gedesquameerd epitheel en mucosaal oedeem. Mucus plugging en perifere bloedeosinofilie zijn aanvullende klassieke bevindingen bij astma, en kunnen bijverschijnselen zijn van luchtweginflammatie.

Gebruikelijke triggers van een astma-aanval omvatten omgevings- en beroepsallergenen; infecties (respiratoir syncytiaal virus en para-influenza-infectie bij jonge kinderen, URIs en pneumonie bij oudere kinderen en volwassenen); inspanning, vooral in koude of droge omgevingen; geïnhaleerde irriterende stoffen (luchtvervuiling); en angst, woede, en opwinding. Aspirine is een trigger bij maximaal 30% van de oudere of meer ernstige gevallen van astma en wordt meestal vergezeld door nasale poliepen en sinuscongestie. Gastro-oesofagale refluxziekte (GERD) is recent herkend als een trigger van astma, mogelijk via oesofagale zuurgeïnduceerde reflexbronchoconstrictie of door micro-aspiratie van zuur. Allergische rhinitis co-existeert vaak met astma; het is onduidelijk of de twee verschillende manifestaties zijn van hetzelfde allergische proces of dat rhinitis een afzonderlijke trigger van astma is.

In de aanwezigheid van triggers, veroorzaken de pathofysiologische veranderingen die kenmerkend zijn voor astma reversibele luchtwegobstructie en niet-gelijkmatige longventilatie. Verwante perfusie overschrijdt relatieve ventilatie in de obstructed gebieden, en als gevolg dalen de alveolaire O2-spanningen en stijgen de alveolaire CO2-spanningen. De meeste patiënten kunnen compenseren door te hyperventileren, en daarbij de Paco2 onder de normale niveaus te houden. Maar bij ernstige exacerbaties veroorzaakt diffuse bronchoconstrictie ernstige gasinsluiting, de respiratoire spieren worden in een totaal mechanisch nadeel gezet en zijn niet meer in staat inspiratoire kracht te genereren, en de ademarbeid neemt toe. Onder deze omstandigheden verslechteren de hypoxemie en hyperexertion, en stijgt de Paco2. Respiratoire en metabole acidose kunnen het gevolg zijn, en als deze onbehandeld worden gelaten, kan dit resulteren respiratoire- en cardiale stilstand.

Astma wordt ingedeeld in 4 categorieën: mild intermitterend, mild persisterend, matig persisterend en ernstig persisterend. Omdat het beloop van astma varieert, kan een patiënt wisselen binnen de categorieën. Ongeacht de categorie, kan een patiënt milde, matige, of ernstige exacerbaties hebben. Bijvoorbeeld, sommige patiënten met milde intermitterende astma hebben ernstige, levensbedreigende exacerbaties gescheiden door lange perioden met geen of milde symptomen en normale pulmonaire functie. De term status astmaticus beschrijft eenernstig, intens, verlengd bronchospasme, welke resistent is tegen behandeling. Astma en COPD worden soms gemakkelijk verward; ze veroorzaken vergelijkbare symptomen en vergelijkbare resultaten van pulmonaire functietests, maar verschillen op belangrijke biologische manieren die niet altijd klinisch zichtbaar zijn.

 

Symptomen

Patiënten met mild intermitterende of mild persistente astma zijn meestal asymptomatisch tussen exacerbaties. Patiënten met meer ernstige ziekte of patiënten met exacerbaties ervaren dyspnoe, chest tightness, piepende ademhaling, en hoesten; hoesten kan het enige symptoom zijn bij sommige patiënten (hoestvariant-astma). De symptomen kunnen een circadiaans ritme volgen en tijdens de slaap verslechteren, vaak rond 4 AM. Veel patiënten met meer ernstige ziekte lijden aan nachtelijk ontwaken (nachtelijke astma).

Signalen zijn piepende ademhaling, pulsus paradoxus (val van systolische bloeddruk > 10 mm Hg tijdens inspiratie), tachypnoe, tachycardie, en zichtbare pogingen te ademen (het gebruik van nek- en suprasternale [accessorius] spieren, rechte houding, getuite lippen, niet in staat te spreken). De expiratoire fase van respiratie is verlengd, met een inspiratoire:expiratoire ratio van tenminste 1 : 3. Piepende ademhaling kan aanwezig zijn tijdens beide fasen of alleen tijdens expiratie. Het is mogelijk dat een patiënt met ernstige bronchoconstrictie geen hoorbaar piepende ademhaling heeft vanwege een sterk beperkte luchtstroom.

Een patiënt met een ernstige exacerbatie en dreigend respiratoir falen heeft meestal een bepaalde combinatie van veranderd bewustzijn; cyanose; pulsus paradoxus > 15 mm Hg; O2-saturatie (O2sat) < 90%; Paco 2 > 45 mm Hg (zeeniveau); en hyperinflatie. Zelden wordt een pneumothorax of pneumomediastinum gezien op de thoraxfoto. De symptomen en signalen verdwijnen tussen acute astma-aanvallen, hoewel zacht piepen hoorbaar kan zijn tijdens geforceerde expiratie, na oefening, en in rust bij sommige asympotmatische patiënten. Hyperinflatie van de longen kan de borstwand veranderen bij patiënten met long-standing ongecontroleerde astma, wat een barrel-shaped thorax geeft.

Alle symptomen en signalen zijn non-specifiek, reversibel bij tijdige behandeling, en worden meestal veroorzaakt door blootstelling aan één of meer triggers. 

 

Diagnose

De diagnose wordt gebaseerd op de geschiedenis en lichamelijk onderzoek, en wordt bevestigd met pulmonaire functietests. Diagnose van onderliggende oorzaken en de exclusie van ziekten die piepende ademhaling veroorzaken, zijn ook belangrijk.

Pulmonaire functietests: Patiënten die verdacht worden van het hebben van astma dienen pulmonair functieonderzoek te ondergaan om de ernst en reversibiliteit van de luchtwegobstructie te bevestigen en kwantificeren. De kwaliteit van de gegevens van het pulmonair functieonderzoek is afhankelijk van de inspanning, en vereist educatie aan de patiënt vóór de test. Als dit veilig is, moet er voor de test gestopt worden met bronchodilatatoren: 6 u voor kortwerkende β-agonisten zoals salbutamol (Ventolin®); 8 u voor ipratropium (Atrovent®); 12 tot 36 u voor theophylline; 24 u voor langwerkende β-agonisten zoals salmeterol (Serevent®) en formoterol (Foradil®); en 48 u vppr tiotropium (Spiriva®).

Spirometrie moet worden verkregen voor en na inhalatie van een kortwerkende bronchodilatator. Signalen van luchtwegobstructie voor inhalatie van de bronchodilatator omvatten verminderd geforceerd expiratoir volume in de eerste seconde (FEV1) en een verminderde ratio van FEV1 en geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC). De FVC kan ook verlaagd zijn. Longvolumemetingen kunnen een toename in het residueel volume en/of de residuele capaciteit tonen vanwege insluiting van lucht. Een verbetering in FEV1 van > 12% of > 0.2 L als reactie op behandeling met een bronchodilatator bevestigt reversibele luchtwegobstructie, hoewel afwezigheid van deze bevinding een therapeutische trial van bronchodilatatoren niet uitsluit. Spirometrie moet tenminste jaarlijks worden herhaald bij bekende astma, om de progressie van de ziekte te monitoren.
Flow-volume curves moeten ook worden herbekeken om dysfunctie van de stemband, een gebruikelijke oorzaak van obstructie van de bovenste luchtweg die lijkt op astma, te diagnosticeren of uit te sluiten.

Provocerend onderzoek, waarbij geïnhaleerd methacholine (of alternatieven, zoals geïnhaleerd histamine, adenosine, bradykinine, of inspanningsonderzoek) wordt gebruikt om bronchoconstrictie te veroorzaken, is geïndiceerd voor verdachte astmapatiënten met normale bevindingen van spirometrie- en flow-volume-onderzoek, verdachte cough variant asthma en geen contra-indicaties. Contraindicaties omvatten een FEV1 < 1 L of < 50%, recente MI of beroerte, en ernstige hypertensie (systolische bloeddruk > 200 mm Hg; diastolische bloeddruk > 100 mm Hg). Een afname in FEV1 van > 20% ondersteunt de diagnose van astma. De FEV1 kan echter afnemen als reactie op deze middelen bij andere aandoeningen, zoals COPD.

Andere onderzoeken: In sommige omstandigheden kunnen andere onderzoeken nuttig zijn. De diffusiecapaciteit voor koolstofmonoxide-onderzoek (DLco) kan helpen astma te onderscheiden van COPD. De waarden zijn normaal of verhoogd bij astma, en meestal verlaagd bij COPD, vooral in de setting van emfyseem.

Een thoraxfoto kan helpen bij het uitsluiten van onderliggende oorzaken van astma of alternatieve diagnosen, zoals hartfalen of pneumonie. De thoraxfoto bij astma is meestal normaal maar kan hyperinflatie of segmentale atelectase tonen, een signaal van mucus plugging. Infiltraten, vooral díe die komen en gaan, en die worden geassocieerd met bevindingen van centrale bronchiëctasie, suggereren allergische bronchopulmonaire aspergillose.

Allergie-onderzoek is geïndiceerd voor alle kinderen van wie de geschiedenis duidt op allergische triggers (omdat alle kinderen potentieel in aanmerking komen voor immunotherapie). Het moet worden overwogen voor volwassenen van wie de geschiedenis verlichting van symptomen toont met vermijding van allergenen, en voor hen bij wie een trial van therapeutische anti-IgE antilichaambehandeling wordt overwogen. Huidonderzoek en meting van allergeenspecifiek IgE via radioallergenosorbent onderzoek (RAST) kan specifieke allergische triggers identificeren. Verhoogde bloedeosinofielen (> 400 cellen/μL) en non-specifiek IgE (>150 IU) zijn suggestief maar niet diagnostisch voor allergische astma, omdat ze door een verscheidenheid aan andere omstandigheden verhoogd kunnen zijn

Sputumevaluation voor eosinofielen wordt niet algemeen toegepast; het vinden van grote aantallen van eosinofielen is suggestief voor astma maar is noch sensitief noch specifiek.
Piek expiratoire flow (PEF) metingen met goedkope handhels meters worden aangeraden voor thuismonitoren van de ernst van de ziekte en voor het leiden van de therapie.

Evaluatie van exacerbaties: Bekende astmapatiënten met een acute exacerbatie moeten een polsoximetrie en een PEF- of FEV1-meting hebben. Alle drie de metingen helpen bij het bepalen van de ernst van een exacerbatie en het documenteren van de reactie op behandeling. PEF-waarden worden geïnterpreteerd in het licht van het persoonlijk beste van de patiënt, wat sterk kan variëren bij patiënten die even goed worden gecontroleerd. Een reductie van 15 tot 20% van deze uitgangswaarde indiceert een significante exacerbatie. Wanneer de uitgangswaarden niet bekend zijn, geeft het percentage voorspelde waarde een algemeen idee van de luchtstroomlimitatie maar niet van de individuele mate van verslechteren van de patiënt. Een thoraxfoto is niet noodzakelijk voor de meeste exacerbaties, maar dient te worden verkregen bij patiënten met symptomen die suggestief zijn voor pneumonie of pneumothorax. ABG-metingen dienen te worden verkregen bij patiënten met duidelijke respiratoire nood of met signalen en symptomen van dreigende respiratoire insufficiëntie.

 

Prognose

Astma verdwijnt bij de meeste kinderen met de aandoening, maar voor een op de vier houdt de piepende ademhaling aan tot in de volwassenheid, of treedt er in latere jaren een relaps op. Het vrouwelijke geslacht, roken, lagere leeftijd van aanvang, sensitisatie voor huisstofmijt, en hyperresponsiviteit van de luchtweg zijn risicofactoren voor persistentie en relaps.

In de VS zijn ongeveer 5000 sterfgevallen per jaar te wijten aan astma, waarvan de meeste te voorkomen zijn met behandeling. De prognose is goed bij adequate toegang tot behandeling en therapietrouw. Risicofactoren voor overlijden zijn onder meer toenemende behoefte aan orale corticosteroïden vóór ziekenhuisopname, eerdere ziekenhuisopname voor acute exacerbaties, en lagere piekflows bij presentatie. Verschillende studies laten zien dat gebruik van geïnhaleerde corticosteroïden het aantal ziekenhuisopnamen en de mortaliteit vermindert. Na verloop van tijd ondergaan de luchtwegen bij sommige astmapatiënten permanente structurele veranderingen (remodelleren), die terugkeer naar normaal functioneren van de long voorkomen. Vroeg agressief gebruik van medicijnen kan helpen dit remodelleren te voorkomen.

 

Behandeling

De behandeling van astma—zowel de chronische ziekte als acute exacerbaties—omvat beheersing van triggerende factoren, medicamenteuze behandeling afgestemd op de ernst van de ziekte, monitoren van de respons op behandeling en ziekteprogressie en onderwijs aan de patiënt om "selfmanagement" van de ziekte te maximaliseren. Doelen zijn exacerbaties en chronische symptomen te voorkomen, waaronder nachtelijk ontwaken; het minimaliseren van de noodzaak tot bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames; handhaven van de baseline (normale) pulmonaire functie- en activiteitsniveaus; en het vermijden van bijwerkingen bij de behandeling.

Beheersen van de triggerende factoren: Triggerende factoren kunnen bij sommige patiënten worden beheerst met gebruik van synthetische verzelkussens en niet-permeabele matrashoezen en frequent wassen van bedlakens, kussenhoezen, en dekens in heet water. Gestoffeerde meubels, zacht speelgoed, matten, en huisdieren moeten worden verwijderd (stofmijten, dierlijke huidschilfers), en ontvochtigers moeten worden gebruikt in kelders en in andere slecht beluchte, vochtige ruimtes (schimmels). Stoombehandeling van huizen vermindert stofmijtallergenen. Het feit dat beheersing van triggerende factoren moeilijker is in stedelijke omgevingen, vermindert het belang van deze maatregelen niet; eliminatie  van kakkerlakblootstelling door schoonmaken van het huis en verdelging is vooral belangrijk. High-efficiency particulate air (HEPA) stofzuigers en filters kunnen de symptomen verlichten, maar hun effecten op de pulmonaire functie en op de noodzaak voor medicijnen zijn onbewezen. Sulfietgevoelige patiënten moeten rode wijn vermijden. Nonallergene triggers, zoals sigarettenrook, sterke geuren, irriterende dampen, koude temperaturen, hoge vochtigheid, en inspanning, moeten ook worden vermeden of beheerst indien mogelijk. Patiënten met aspirine-geinduceerde astma kunnen acetaminofen, choline magnesium salicylaat of cyclooxygenase (COX)-2-remmers gebruiken in plaats van NSAIDs. Astma is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van  non-selectieve β-blokkers, waaronder topical formulations, maar cardioselectieve middelen (bijv.  metoprolol (Metoprolol®, Selokeen®), atenolol (Atenolol®, Tenormin®)) hebben waarschijnlijk geen bijwerkingen.

Medicamenteuze behandeling: de belangrijkste medicijnklassen die meestal gebruikt worden bij de behandeling van chronische astma en astma-exacerbaties, omvatten bronchodilatatoren (β-agonisten, anticholinergica), corticosteroïden, mestcelstabilisatoren, leukotriene modifiers en methylxanthinen. Medicijnen in deze klassen worden geïnhaleerd of oraal ingenomen; geïnhaleerde medicijnen come in aerosol- en poedervormen. Gebruik van aerosolvormen met een spacer of holding chamber maken afzetting van het medicijn in de luchtwegen mogelijk, in plaats van in de farynx; patiënten moeten worden geadviseerd hun spacers na elk gebruik te wassen en drogen, om bacteriële contaminatie te voorkomen. Het gebruik van aerosolvormen vereist coördinatie tussen bediening van de inhalator (medicijnafgifte) en inhalatie; poedervormen verminderen de noodzaak tot coördinatie, omdat het middel alleen wordt afgegeven wanneer de patiënt inhaleert. Bovendien verminderen  poedervormen de afgifte van fluorocarbon drijfgassen in de omgeving.

• β-Agonisten (β-adrenergica) ontspannen de bronchiale gladde spieren, verminderen degranulatie van mestcellen en histamineafgifte, remmen microvasculaire lekkage in de luchtwegen, en verhogen de mucociliaire klaring. β-Agonisten come in kort- en langwerkende preparaten. Kortwerkende β-agonisten, d.w.z. salbutamol (Ventolin®) geïnhaleerd met 2 tot 8 puffs zoals nodig, zijn het middel van keuze voor het verlichten van acute bronchoconstrictie en het voorkomen van inspanningsgeïnduceerde bronchoconstrictie. Ze hebben effect binnen enkele minuten en zijn actief gedurende 6 tot 8 uur, afhankelijk van het middel. Langwerkende middelen die geïnhaleerd worden bij het slapengaan of bid, en actief zijn gedurende maximaal 12 uur, worden zowel gebruikt voor matige en ernstige astma, als voor milde astma die nachtelijk ontwaken veroorzaakt. Langwerkende β-agonisten interacteren synergetisch met geïnhaleerde corticosteroïden en staan lagere dosering van corticosteroïden toe. Orale β-agonisten hebben meer systemische effecten en moeten over het algemeen worden vermeden. Tachycardie en tremor zijn de meest voorkomende acute bijwerkingen van geïnhaleerde β-agonisten en zijn dosisgerelateerd. Hypokalemie treedt soms op, en slechts in een lichte mate.
• Anticholinergica ontspannen de bronchiale gladde spier door competitieve inhibitie van muscarine (M3) cholinerge receptoren. Ipratropium (Atrovent®) heeft een minimaal effect wanneer het alleen wordt gebruikt voor astma, maar kan een toevoegend effect hebben wanneer het gecombineerd wordt met kortwerkende β-agonisten, d.w.z. salbutamol (Ventolin®). Bijwerkingen zijn onder meer pupildilatatie, wazig zicht, en een droge mond. Tiotropium (Spiriva®) is een 24-uur geïnhaleerd anticholinergicum dat niet adequaat geëvalueerd is voor gebruik bij astma.
• Corticosteroïden remmen luchtweginflammatie, maken downregulatie van  β-receptoren ongedaan, blokkeren leukotrienesynthese, en remmen de cytokineproductie en activatie van adhesie-eiwit Activatie. Ze blokkeren de late reactie (maar niet de vroege respons) op geïnhaleerde allergenen. Routes van toediening zijn onder meer oraal, IV, en geïnhaleerd. Vroegtijdig gebruik van systemische breekt corticosteroïden bij een acute astma-exacerbatie de exacerbatie vaak af, vermindert de noodzaak tot ziekenhuisopname, voorkomt een relaps, en versnelt het herstel. Orale en IV-routes zijn even effectief. Geïnhaleerde corticosteroïden hebben geen rol bij acute exacerbaties maar zijn geïndiceerd voor langdurige onderdrukking, controle, en omkering van inflammatie en symptomen. Ze verminderen de noodzaak tot behoud orale corticosteroïdentherapie aanzienlijk en worden beschouwd als ziektemodificerende middelen omdat ze de verslechtering van pulmonaire functie, die kenmerkend is voor onbehandelde astma, vertragen of stoppen. Lokale bijwerkingen van geïnhaleerde corticosteroïden zijn onder meer dysfonie en orale candidiasis, welke kunnen worden voorkomen of geminimaliseerd door de patiënt een spacer te laten gebruiken en/of te laten gorgelen met water na inhalatie van corticosteroïden. Systemische effecten zijn allen dosisgerelateerd, kunnen optreden bij orale of geïnhaleerde vormen, en komen meestal voor bij geïnhaleerde doses van >800 μg/dag. Ze omvatten suppressie van de bijnier-hypofyseas, osteoporose, cataracten, huidatrofie, hyperfagie, en gemakkelijk blauwe plekken krijgen. Of corticosteroïden de groei onderdrukken bij kinderen, is controversieel: de meeste kinderen bereiken hun voorspelde volwassen lengte. Quiescent TB kan worden gereactiveerd door systemisch gebruik van corticosteroïden.
• Mestcelstabilisatoren remmen de histamineafgifte van mestcellen, verminderen hyperresponsiviteit van de luchtweg, en blokkeren de vroege en late response op allergenen. Ze worden profylactisch toegediend door inhalatie aan patiënten met inspannings- en allergeengeïnduceerde astma; ze zijn ineffectief als de symptomen eenmaal zijn opgetreden. Ze zijn het meest veilig van alle anti-astmatische middelen, maar het minst effectief.
• Leukotriene modifiers worden oraal ingenomen en kunnen worden gebruikt voor langetermijnbeheersing en preventie van symptomen bij patiënten met mild persisterende tot ernstig persisterende astma. De belangrijkste bijwerking is verhoging van leverenzym; extreem zelden ontwikkelen patiënten een klinisch syndroom dat lijkt op het Churg-Strauss syndroom.
• Methylxanthinen ontspannen de bronchiale gladde spieren (waarschijnlijk door non-selectief remmen van fosfodiesterase) en kunnen de myocardiale en diafragmatische contractiliteit verbeteren via onbekende mechanismen. Methylxanthinen lijken de intracellulaire afgifte van Ca te remmen, de microvasculaire lekkage in de mucosa van de luchtwegen te verminderen, en de late respons op allergenen te remmen. Ze verminderen de infiltratie van eosinofielen in de bronchiale mucosa en die van T-lymfocyten in het epitheel. Methylxanthinen worden gebruikt voor langetermijnbeheersing als aanvulling op β-agonisten. Het middel wordt steeds minder gebruikt vanwege zijn vele bijwerkingen en interacties vergeleken met andere middelen. Bijwerkingen zijn onder meer hoofdpijn, overgeven, cardiale arythmieën, en beroertes. Methylxanthinen hebben een smalle therapeutische index; meerdere middelen (waarvan elke gemetaboliseerd wordt via de cytochroom P450-route, bijv. macrolide-antibiotica) en omstandigheden (bijv. koorts, leverziekte, hartfalen) veranderen het metabolisme en de eliminatie van methylxanthinen. De serumniveaus van theofylline moeten periodiek worden gemonitord  en gehouden tussen de 5 en 15 μg/mL (28 en 83 μmol/L).

 

Monitoren van de respons op behandeling: Peak expiratory flow (PEF) onderzoek, een meting van luchtstroom en luchtwegobstructie, helpt bij het bepalen van de ernst van een astma-exacerbatie door het documenteren van de respons op behandelingen en het monitoren van de trends van ernst van de ziekte in real-world settings door dagboeken die door de patiënt worden bijgehouden. Home PEF-monitoren is vooral nuttig voor het maken van grafieken van de ziekteprogressie en responsen op behandeling bij patiënten met matige tot ernstige persisterende astma. Wanneer astma quiescent is, is één meting in de ochtend voldoende. Als de PEF van de patiënt onder de 80% van zijn persoonlijk record daalt, is het nuttig tweemaal per dag te monitoren om de circadiane variatie te beoordelen. Een circadiane variatie van >20% duidt op luchtweginstabiliteit en de behoefte om de therapeutische behandeling opnieuw te evalueren.

Patiënteneducatie: Het belang van patiënteneducatie kan niet genoeg benadrukt worden. Patiënten doen het beter wanneer ze meer weten over astma—wat een aanval triggert, welk medicijn wanneer te gebruiken, juiste inhalatietechniek, hoe een spacer te gebruiken met een metered-dose inhalator (MDI), en het belang van vroeg gebruik van corticosteroïden bij exacerbaties. Elke patiënt moet een schriftelijk actieplan hebben voor dag-tot-dag management, vooral voor het management van acute aanvallen, dat gebaseerd is op de beste persoonlijke piekflow van de patiënt, in plaats van op de voorspelde normale waarde. Een dergelijk plan leidt tot een veel betere astmacontrole, grotendeels toe te schrijven aan verbeterde naleving van therapieën.

Behandeling van een acute exacerbatie:

• Het doel van behandeling van een astma-exacerbatie is de symptomen te verlichten en de patiënten terug te brengen naar hun persoonlijk beste PEF. Patiënten moeten worden geïnstrueerd voor zelftoegediend geïnhaleerd salbutamol (Ventolin®) of een vergelijkbare kortwerkende β-agonist voor een acute exacerbatie en meting van de PEF indien mogelijk. Patiënten die zich beter voelen na 2 tot 4 puffs van een MDI toegediend tot 3 keer, met maximaal 20 minuten tussentijd, en die een PEF > 80% van baseline hebben, kunnen hun acute exacerbatie thuis aan.
• Patiënten die niet reageren, ernstige symptomen hebben, of een PEF < 80% hebben, moeten een behandelings management programma volgen dat wordt geschetst door de arts, of moeten naar de eerstehulpafdeling gaan voor medicijninterventie. Geinhaleerde bronchodilatatoren (β-agonisten en anticholinergica) zijn de steunpilaar van astmabehandeling op de eerstehulpafdeling. Bij volwassenen en oudere kinderen, is salbutamol (Ventolin®) toegediend via een MDI en spacer even effectief als wanneer het toegediend wordt met een vernevelaar. Voor jongere kinderen heeft behandeling met een vernevelaar de voorkeur vanwege moeilijkheden met het coördineren van MDIs en spacers; recent bewijs suggereert dat de respons op bronchodilatatoren verbetert wanneer de vernevelaar wordt aangedreven door helium-O2 (heliox) in plaats van door O2. Subcutaan adrenaline 1:1000 oplossing of terbutaline (Bricanyl®) is een alternatief voor kinderen. Subcutane toediening van β-agonisten is theoretisch problematisch voor volwassenen vanwege de cardiostimulerende effecten. Er zijn echter weinig klinisch aantoonbare nadelige gevolgen, en subcutane toediening kan nuttig zijn voor patiënten die niet responsief zijn op maximaal geïnhaleerde behandeling of die niet in staat zijn effectieve behandeling met verneveling te ontvangen (bijv. patiënten die overmatig hoesten, slechte ventilatie hebben, of niet meewerken). Verneveld ipratropium (Atrovent®) kan samen met verneveld salbutamol (Ventolin®) worden toegediend bij patiënten die niet optimaal reageren op salbutamol (Ventolin®) alleen; enig bewijs geeft de voorkeur aan een hoge dosis β-agonist gelijktijdig met Ipratropium als eerstelijnsbehandeling, maar er zijn geen data die de voorkeur geven aan continue verneveling van β-agonisten met intermitterende toediening. Systemische corticosteroïden (prednison (Prednison®); prednisolon (Prednisolon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®, Solu-Medrol®) moeten worden toegediend voor alle, behalve de mildste, acute exacerbaties; ze zijn niet noodzakelijk voor patiënten wiens PEF normaliseert na 1 of 2 doses bronchodilatatoren. IV en orale routes van toediening zijn even effectief. IV methylprednisolon kan worden gegeven als er al een IV-lijn aanwezig is, en er kan worden overgeschakeld naar oraal doseren als dat noodzakelijk of handig is.
• Antibiotica zijn slechts geïndiceerd wanneer geschiedenis, onderzoek, of thoraxfoto duidt op een onderliggende bacteriële infectie; de meeste infecties die ten grondslag liggen aan astma-exacerbaties zijn viraal van oorsprong, maar mycoplasma en chlamydia zijn aangetoond in recente onderzoekspopulaties.
• O2 is geïndiceerd wanneer patiënten met een astma-exacerbatie een O2sat < 90% hebben, gemeten met polsoximetrie of ABG-metingen; O2 dient te worden toegediend via een nasale canule of een face mask met een flow rate of concentratie die voldoende is om de hypoxemie te corrigeren.
• Ziekenhuisopname is over het algemeen vereist als patiënten niet binnen 4 uur teruggekeerd zijn naar hun uitgangswaarde. De criteria voor ziekenhuisopname variëren, maar concrete indicaties zijn het uitblijven van verbetering, verslechterende vermoeidheid, relaps na herhaalde behandeling met β-agonisten, en een significante afname van de Pao 2 (< 50 mm Hg) of toename van de Paco2 (> 40 mm Hg), wat duidt op progressie tot respiratoir falen.
• Patiënten die verder verslechteren ondanks agressieve behandeling, zijn kandidaten voor non-invasieve positieve drukventilatie of, voor ernstig aangedane patiënten en patiënten die niet reageren, endotracheale intubatie en mechanische ventilatie. Patiënten die intubatie vereisen kunnen baat hebben bij sedatie, maar paralytica moeten worden vermeden vanwege de mogelijke interacties met corticosteroïden die verlengde neuromusculaire zwakte kunnen veroorzaken.

 

Behandeling van chronische astma:

• Passend medicijngebruik houdt de meeste chronische astmapatiënten weg van de eerstehulpafdeling en het ziekenhuis. Er zijn veel medicijnen beschikbaar, en selectie en volgorde van de middelen is gebaseerd op de ernst van de astma. “Step-down” therapie—een reductie van de medicijndosis naar de minimale hoeveelheid die nodig is voor controle van de symptomen—is geïndiceerd voor alle graden van ernst van astma.
  Patiënten met mild intermitterende astma hebben niet dagelijks medicijnen nodig. Een kortwerkende β-agonist (bijv. 2 inhalaties van salbutamol (Ventolin®) als een rescue middel) is voldoende voor acute symptomen; gebruik voor meer dan 2 maal/week, gebruik van ≥ 2 canisters per jaar, of een afnemende respons op het middel kan duiden op de noodzaak tot langetermijn-controletherapie. Ongeacht de ernst van de astma, duidt de frequente behoefte aan een rescue β-agonist erop dat de astma niet goed gecontroleerd wordt.
• Patiënten met mild persisterende astma (volwassenen en kinderen) dienen anti-inflammatoire therapie te ontvangen. Lage dosis geïnhaleerde corticosteroïden zijn de behandeling van keuze, maar sommige patiënten kunnen worden controlled met mestcelstabilisatoren of leukotrienemodifiers. Een kortwerkende rescue β-agonist (bijv. albuterol, 2 tot 4 puffs) is geïndiceerd als rescue therapie voor breakthrough symptomen. Patiënten die rescue therapie vereisen, hebben dagelijks een medium-dosis geïnhaleerde corticosteroïden of combinatietherapie (zie hieronder) nodig.
• Patiënten met matig persisterende astma moeten worden behandeld met geïnhaleerde corticosteroïden in een dosis die is aangepast aan respons gecombineerd met een langwerkende geïnhaleerde β-agonist (salmeterol (Servent®), 2 puffs bis). Een langwerkende geïnhaleerde β-agonist alleen is een onvoldoende behandeling maar bij een gecombineerde behandeling maakt het een lagere dosis geïnhaleerde corticosteroïden mogelijk en is effectiever tegen nachtelijke symptomen. Bij patiënten met GERD en matig persisterende astma, kan anti-refluxbehandeling de frequentie en dosis van medicijnen voor symptoomcontrole verminderen. Bij patiënten met allergische rhinitis en matig persisterende astma, kunnen nasale corticosteroïden de frequentie van astma-exacerbaties die bezoek aan de eerstehulpafdeling vereisen, verlagen.
• Patienten met ernstig persisterende astma vormen een minderheid die verschillende middelen in hoge doses vereist. Opties zijn onder meer een combinatie van hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden gecombineerd met een langwerkende anti-refluxbehandeling β-agonist (salmeterol (Servent®) of een combinatie van een geïnhaleerde corticosteroïd, langwerkende β-agonist, en leukotriene modifier. Kortwerkende geïnhaleerde β-agonisten zijn geïndiceerd in beide gevallen voor rescue van breakthrough symptomen. Systemische corticosteroïden zijn geïndiceerd voor patiënten die onvoldoende managed met deze middelen; om de dag doseren helpt bijwerkingen die geassocieerd zijn met dagelijks doseren, minimaliseren.

 

Inspanningsgeïnduceerde astma: Inspanningsgeïnduceerde astma kan over het algemeen voorkomen worden door inhalatie van een kortwerkende β-agonist of mestcelstabilisatoren voor starten met de inspanning. Als β-agonisten niet effectief zijn of als de inspanningsgeïnduceerde astma ernstig of frequent is, heeft de patiënt in de meeste gevallen ernstigere astma dan erkend wordt, en heeft de patiënt langetermijnbehandeling nodig die zich richt op controle.

Aspirinegevoelige astma: De primaire behandeling voor aspirinegevoelige astma is vermijding van NSAIDs. Cyclooxygenase-2 (COX-2) –remmers lijken niet de triggers te zijn. Leukotriene modifiers kunnen de respons op NSAIDs afvlakken. Als alternatief is desensitisatie succesvol geweest bij kleine reeksen patiënten.

Toekomstige therapieën: Er worden meerdere therapieën ontwikkeld die zich richten op specifieke componenten van de inflammatoire cascade. Therapieën die zich richten op IL-4 en IL-13 worden onderzocht.

Speciale populaties

• Zuigelingen, kinderen, en adolescenten: Astma is moeilijk te diagnosticeren bij zuigelingen, waardoor onderherkenning en onderbehandeling gebruikelijk zijn. Zuigelingen en kinderen < 5jaar die meer dan 2 maal/week behandeling nodig hebben, moeten dagelijks anti-infalmmatoire therapie krijgen met geïnhaleerde corticosteroïden (voorkeur) of leukotriene recerptorantagonisten. Kindern > 5 jaar en adolescenten met astma kunnen op dezelfde manier als volwassenen worden behandeld, maar moeten worden aangemoedigd om fysieke activiteiten, lichaamsbeweging, en sporten te behouden. Voorspelde normen voor pulmonaire functietests voor adolescenten liggen dichter bij de kindernormen (en niet bij volwassenennormen). Adolescenten en oudere jongere kinderen moeten deelnemen in het ontwikkelen van hun eigen astmamanagement plannen en het bereiken van hun eigen doelen voor behandeling om de naleving te verbeteren. Het actieplan dient te worden begrepen door lereren en schoolverpleegkundigen om betrouwbare en snelle toegang tot rescue medicijnen te verzekeren.
• Zwangere vrouwen: Ongeveer 1⁄3 van de vrouwelijke astmapatiënten die zwanger worden merkt verlichting van de symptomen; 1⁄3 merkt verslechtering (soms tot een ernstige mate); en 1⁄3 merkt geen verandering. GERD kan een belangrijke bijdrage zijn aan symptomatische ziekte tijdens zwangerschap. Astmacontrole tijdens de zwangerschap is cruciaal, omdat slecht gecontroleerde maternale ziekte kan leiden tot een verhoogde prenatale mortaliteit, vroeggeboorte, en een laag geboortegewicht. Het is niet aangetoond dat astmamedicijnen nadelige foetale effecten hebben, maar er zijn geen grote goed gecontroleerde studies uitgevoerd om de veiligheid voor de ontwikkelende foetus echt te documenteren.

Bron

1. Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R & Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 2008 4-th edition. McGraw-Hill Professional.
2. Tobin M.. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2006 2nd edition. McGraw-Hill Professional.
3. Mason R , Broaddus V, Martin T, King Jr T, Schraufnagel D, Murray J,& Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 5-th edition Saunders.

Laatste update: 14-12-2016